HUMAN FACTOR ANALYSIS CONTROL SYSTEM

ANALISA BERDASARKAN THE HUMAN FACTORS ANALYSIS AND CLASSIFICATION SYSTEM (HFACS)

KASUS: KECELAKAAN TABRAKAN TOL CIBUBUR SAAT PRESIDEN SBY LEWAT (2004)



Latar belakang :
Model yang ditawarkan oleh James Reason (1990) adalah elemen dasar dari seluruh kegiatan Organisasi apabila ingin mencapai kerja yang aman dan efisiensi harus dimulai dengan kerjasama yang harmonis dari seluruh jajaran fungsi. Model ini dipakai oleh bidang aviasi sebagai komponen productive system. Untuk menuju productive system diperlukan kondisi awal yang dapat diandalkan: peralatan terawatt baik,dan petugas yang terlatih
Gagalnya productive system karena menurut Reason terputusnya proses yang menyebabkan kecelakaan. Menurut model swiss cheese penyelidik kecelakaan harus menganalisa seluruh langkah dan tingkatan dari system untuk memahami penyebab mendasar dari kecelakaan. Reason model mengisyaratkan bahwa akibat tidak hanya pada tingkat supervisor saja, tetapi pada keseluruhan tingkat kinerja Organisasi. Hal yang paling Utama adalah bila penyelidikan kecelakaan ingin berhasil harus dilakukan penyelidikan pada seluruh tingkat Organisasi.











Gbr. Breakdown of productive system

Keunggulan dan batasan akan Reason model; Keunggulannya dapat diurutkan mulai dari productive system yang rumit; ergonomic perspective, organizational perspective, aero medical perspective, psychosocial perspective hingga cognitive perspective yang mendasari asal terjadinya insiden atau kecelakaan adalah bermuara pada pilot error. Batasannya adalah gagalnya untuk mengenali asal mendasar akan “lubang” pada cheese. Akhirnya penyelidikan mengarah pada ICAO (1993) yang merujuk pada SHEL model sebagai kerangka untuk penyelidikan suatu kecelakaan. Karena Reason model hanya mengulas pada primarily descriptive bukan analisis, maka untuk mendapatkan kejelasan “lubang” keju diperlukan alat analisa.

Konsep :
HFACS sebagai salah satu alat analisa “lubang keju” (Shappel dan Wiegmann, 2001). Secara spesifik HFACS menjabarkan empat lapisan dalam Reason Model; 1. Unsafe acts. 2. Kondisi awal dari Unsafe acts, 3. Unsafe supervision dan 4. Pengaruh Organisasi.

Unsafe acts: dibagi dua yaitu errors dan violations.
Errors mewakili mental atau tampilan fisik sehingga gagal mencapai hasil yang diinginkan. Sedangkan violations adalah tidak diindahkan aturan dan kaidah yang ditetapkan.
Kondisi awal Unsafe acts: adalah lebih focus pada akibatnya tetapi tidak dipahami penyebab akibat dari awal terjadinya. Kondisi awal dari unsafe acts dibagi menjadi; kondisi pelaku, factor Lingkungan dan factor perseorangan.
Unsafe supervision: adalah pengaruh supervisor pada kondisi pelaku dan Lingkungan sekelilingnya. Penjabaran dibagi menjadi inadequate supervision, Perencanaan operasi yang tidak memedai, kegegalan memperbaiki problem, dan supervisory violations.
Pengaruh Keorganisasian: kegagalan mengambil keputusan pada jajaran tingkat atas berpengaruh secara langsung pada tindakan supervisory dan kondisi tindakan pelaku. Proses ini dijabarkan menjadi; Manajemen sumber daya, iklim keorganisasian serta proses keorganisasian.

Pembahasan pada kasus:
Kasus terjadinya kecelakaan tabrakan beruntun di Jalan tol Jagorawi simpang cibubur saat melintasnya presiden RI tahun 2004. Melalui klasifikasi HFACS dijabarkan adalah sebagai berikut:
Seorang Berseragam Polisi Diduga Penyebab Tabrakan Beruntun di Tol Cibubur
Rabu, 17 November 2004 | 10:52 WIB
TEMPO Interaktif, Jakarta: Penyetopan mendadak diduga penyebab kecelakaan beruntun di ruas Cibubur Tol Jagorawi. Kecelakaan ini sedikitnya menewaskan lima orang sekaligus dan sebanyak 10 lainnya luka-luka.